Σε άμεση σύνδεση μέσω του λογισμικού Ecclesia Office Connect
Παραλήπτης: ΙΕΡΟΣ ΝΑΟΣ ΑΓΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΚΟΖΑΝΗΣ 
ΑΙΤΗΣΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΑΓΑΜΙΑΣ
Απαραίτητα δικαιολογητικά
Δικαιολογητικά για την έκδοση του Πιστοποιητικού Αγαμίας      
1. Παρακαλούμε να συμπληρώνετε τα στοιχεία σύμφωνα με το Αστυνομικό Δελτίο Ταυτότητας.
2. Στο γένος μητρός να συμπληρώνετε το πατρικό επώνυμο.
3. Όλα τα στοιχεία να συμπληρώνονται με πεζά γράμματα. (Εκτός από το αρχικό γράμμα σε κάθε πλαίσιο).
4. Αφού συμπληρώσετε τα παρακάτω πεδία και αποστείλετε την αίτηση, επικοινωνήστε τηλεφωνικώς (24610-34762) άμεσα με τους εφημέριους του Ιερού Ναού.

Email επικοινωνίας: pchriza@yahoo.gr
 
Στοιχεία Αιτούντος / Αιτούσης Μετά της / του
Φύλο:  
Επώνυμο - Όνομα:
Πατρώνυμο - Μητρώνυμο:
Γένος Μητρός:
Ηλικία :
Ημερομηνία γέννησης:  
Τόπος γέννησης:  
Θρήσκευμα - Υπηκοότης:
Επάγγελμα:  
Διεύθυνση - Τ.Κ.:
Πόλη - Διαμονή από έτος:
Α.Δ.Τ. - Ημερ. έκδοσης:
Α.Δ.Τ. Εκδούσα αρχή:  
Βαθμός γάμου:
Εάν έχετε τελέσει πολιτικό γάμο, μήν ξεχάσετε να προσκομίσετε την Ληξιαρχική πράξη του πολιτικού σας γάμου κατά την παραλαβή του Πιστοποιητικού Αγαμίας.
Εάν έχετε συνάψει σύμφωνο συμβίωσης, μήν ξεχάσετε να προσκομίσετε την Συμβολαιογραφική πράξη του συμφώνου συμβίωσης κατά την παραλαβή του Πιστοποιητικού Αγαμίας.
     
Αρ. διαζευκτηρίου-Ημ/νία:
Εκδούσα Αρχή διαζ.:
Πράξ. θανάτου-Ημ/νία:
Εκδούσα Αρχή Πράξ. θαν.:
Πολ. γάμος-Ημ/νία:
Εκδούσα Αρχή Πολ. γάμ.:
Σύμφωνο Συμβίωσης-Ημ/νία:
Τόπος σύναψης Συμφώνου Συμβίωσης:
 
Τόπος τέλεσης γάμου:  
 
Επώνυμο - Όνομα:
Πατρώνυμο:  
     
     
     
     
     
     
     
     
     
   
     
     
     
 
   
Μάρτυρες
Ως Μάρτυρες είναι αποδεκτά οποιαδήποτε μή συγγενικά πρόσωπα
Επώνυμο - Όνομα:
Πατρώνυμο:  
Επάγγελμα:  
Πόλη - Διεύθυνση:
Στοιχεία ταυτότητας:  
Στα Στοιχεία ταυτότητας να συμπληρώνετε υποχρεωτικά το Αριθμό Δελτίου Ταυτότητας και την Εκδούσα Αρχή
Επώνυμο - Όνομα:
Πατρώνυμο:  
Επάγγελμα:  
Πόλη - Διεύθυνση:
Στοιχεία ταυτότητας:  
Στα Στοιχεία ταυτότητας να συμπληρώνετε υποχρεωτικά το Αριθμό Δελτίου Ταυτότητας και την Εκδούσα Αρχή
 
Αποστολέας
Όνοματεπώνυμο:  
Τηλέφωνο επικοινωνίας:  
Email:  
Α.Φ.Μ.:  
   
     
     
     
     
     
     

Τα πεδία με χρώμα είναι υποχρεωτικά.